障がい者向け宅配サービス貸出申込みフォーム

  • 郵便局の「心身障害者用ゆうメール」でお届けします。
  • 返却の際は、同封した用紙(緑色)を封筒に貼って、郵便局に持ち込んでください。
  • 資料を汚破損した場合は弁償していただきます。
  • 返却期限をお守りください。
  • お届け先が、利用申請したときの「資料宅配先」と同じときはフォームへの入力は不要です。

連絡先を記入してください。(全ての項目に記入してください)


(姓名を全角漢字等で)

(10ケタ)

(市外局番から半角で、例:097-546-9972)

(半角で)

(全角で、例:大分市駄原587番地1)
※登録時の宅配先と同じときは入力不要
貸出希望資料 資料名 著者名 資料番号
資料名 著者名 資料番号
資料名 著者名 資料番号
資料名 著者名 資料番号
資料名 著者名 資料番号

通信欄

資料名が分からないときのほか何か連絡事項があればご記入ください

  • ご利用のメーラーが起動します。Webメールをご利用の場合、フォームを利用できません。こちらの書式を貼り付けてメールをお送りください。
  • お申込みから土・日・月曜日を除いて3日経過してもセットが届かない場合、メールエラーの可能性がありますので、「障がい者向け宅配サービス担当」まで電話でお問い合わせください。